Disulfiram 58

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Disulfiram Toxicité Contexte Disulfiram (disulfure de tétraéthylthiurame [TETD]) a été utilisé pendant plus de 50 ans comme un moyen de dissuasion à l'éthanol abus dans la gestion de l'alcoolisme. Environ 200.000 alcooliques prennent disulfirame, ou Antabuse régulièrement aux Etats-Unis. La première suggestion que disulfirame pourrait être utilisé dans le traitement de l'alcoolisme est venu en 1937 quand un médecin américain a noté que les travailleurs de l'industrie du caoutchouc qui ont été exposés à TETD ont développé une réaction après avoir bu de l'éthanol. Une décennie plus tard, deux chercheurs danois à l'Ecole royale danoise de Pharmacie à Copenhague ont fait la même découverte. Jens Hald et Eric Jacobsen expérimentaient avec disulfiram comme un antihelminthique potentiel, et chacun a pris de petites doses pour déterminer les effets secondaires potentiels chez les humains. Quelques jours plus tard, ils ont assisté à un cocktail et les deux sont tombés malades. Ils ont conclu que la rougeur du visage et de la tachycardie qu'ils ont vécu doivent être en raison de la disulfirame. Peu après, les médecins ont commencé à prescrire disulfiram comme un moyen de dissuasion à l'abus d'éthanol. Il a également été proposé comme un moyen de dissuasion à l'abus de cocaïne, et plusieurs études ont suggéré des taux de rétention améliorées dans les programmes de traitement pour les personnes cocaïnomanes traités par disulfiram. Une étude a révélé diminué «haut» ou «rush» après l'administration de la cocaïne par voie intraveineuse à des volontaires sains prétraités avec disulfiram, sans changement dans les paramètres cardiovasculaires. [1] La réaction disulfirame-éthanol (DER) est due à des concentrations d'acétaldéhyde sériques accrues générées par le métabolisme de l'éthanol par l'alcool déshydrogénase dans le foie. Normalement, ce acétaldéhyde est rapidement éliminé par son métabolisme en acétate par l'aldéhyde déshydrogénase. [2] les blocs de Disulfiram cette enzyme, ce qui inhibe de manière irréversible l'oxydation de l'acétaldéhyde et entraînant une augmentation marquée de la concentration en acétaldéhyde après la consommation d'éthanol. L'inconfort associé à ce syndrome est destiné à servir comme un stimulus négatif, mais la réaction peut être suffisamment grave pour provoquer une hypotension et la mort. En examinant la toxicité du disulfiram, une distinction doit être faite entre les manifestations cliniques d'une réaction disulfirame-éthanol (DER) et les effets toxiques de disulfiram lui-même. Toxicité directe disulfirame peut être divisé en une intoxication aiguë par rapport à une intoxication chronique. Les effets toxiques du disulfirame directement comprennent neurologique, cutanée, et les séquelles hépatotoxique, en plus de la réaction disulfirame-éthanol. Disulfiram reçu Food and Drug Administration des États-Unis (FDA) pour une utilisation dans le traitement de l'alcoolisme en 1951. A cette époque, il a été généralement prescrit à des doses très élevées, jusqu'à 3000 mg par jour dans certains cas. Cela a abouti à un taux relativement élevé de réactions extrêmement graves ou mortelles. De nos jours, des doses beaucoup plus faibles sont utilisées, et l'incidence de la toxicité du disulfirame a diminué. Physiopathologie L'éthanol est principalement métabolisé dans le foie à l'acétaldéhyde par l'alcool déshydrogénase (ADH). L'acétaldéhyde est ensuite oxydé en acétate par l'aldéhyde déshydrogénase (ALDH). Disulfiram inhibe de manière irréversible l'oxydation de l'acétaldéhyde en compétition avec le cofacteur nicotinamide adénine dinucléotide (NAD) pour les sites de liaison sur ALDH (voir l'image ci-dessous). La voie du métabolisme de l'éthanol. Disulfiram réduit le taux d'oxydation de l'acétaldéhyde en compétition avec le cofacteur nicotinamide adénine dinucl. En fin de compte, le disulfirame réduit le taux d'oxydation de l'acétaldéhyde, ce qui provoque une augmentation de 5 à 10 fois la concentration en acétaldéhyde. Une augmentation de la concentration en acétaldéhyde dans le sérum est considéré comme responsable des effets secondaires désagréables associés à la réaction disulfirame-éthanol. Disulfiram inhibe également directement les enzymes hépatiques microsomales (cytochrome P450), en particulier CYP2E1. Ceci interfère avec le métabolisme de certains médicaments, notamment celui de la warfarine, la phénytoïne et la théophylline. Disulfiram peut également diminuer la clairance de certaines benzodiazépines (diazépam, oxazépam et chlordiazépoxide), la caféine et certains antidépresseurs tricycliques (désipramine et imipramine). L'élévation possible résultant des concentrations sériques de ces médicaments a le potentiel de provoquer une toxicité correspondante. Disulfiram est très soluble dans les lipides (accumule dans le tissu adipeux, traverse barrière hémato-encéphalique), fortement lié aux protéines, et a 80% de biodisponibilité après une dose orale de 350 mg. Environ 5-20% est pas métabolisé et est excrété sous forme inchangée dans les fèces; le reste est métabolisé en deux métabolites toxiques et non toxiques. L'élimination de disulfiram et ses nombreux métabolites est un processus très lent. Environ 20% du médicament reste dans le corps pendant 1-2 semaines postingestion. La plupart de ces métabolites sont ensuite éliminés par le tractus gastro-intestinal (GI), rénale et des voies respiratoires. Les effets prolongés de disulfirame se produisent non seulement parce que le médicament est lentement éliminé du corps, mais aussi parce qu'elle inhibe de manière irréversible l'aldéhyde déshydrogénase. Afin de retrouver la capacité à métaboliser l'acétaldéhyde, l'individu doit donc synthétiser de nouveaux magasins de l'enzyme. métabolites Disulfiram provoquent des effets cliniquement importants dans le corps (voir l'image ci-dessous). Disulfiram, promédicament pour les métabolites actifs. Les métabolites toxiques les plus importants sont le diéthyldithiocarbamate (DDC) et son métabolite du disulfure de carbone (CS2). DDC chélate de cuivre, diminuant ainsi l'activité de la dopamine bêta-hydroxylase, une enzyme qui catalyse le métabolisme de la dopamine en noradrénaline. De cette façon, le DDC provoque l'épuisement de la norépinéphrine et l'accumulation de la dopamine présynaptique. Bien que l'hypotension de la réaction disulfirame-éthanol est principalement attribuable aux effets de l'acétaldéhyde, l'épuisement du vasoconstricteur noradrénaline puissant peut aussi être un facteur contributif. Agonisme dopaminergique peut être impliqué dans une partie de la modification du comportement associés à la toxicité de disulfirame. Bien qu'aucune étude ne directement examiné les effets des faibles doses de disulfiram sur les symptômes psychotiques, hypomanie et la psychose ont été documentées dans de nombreux rapports chez les alcooliques prenant disulfiram dose élevée (jusqu'à 2000 mg / j). Il est possible que le disulfirame, comme L-dopa et de l'amphétamine, démasque ou exacerbe préexistants symptômes psychotiques chez les personnes sensibles en augmentant les niveaux de dopamine centraux. Les effets neurotoxiques associés à disulfiram incluent des symptômes extrapyramidaux, et des lésions des ganglions de la base ont été décrits chez des patients après le traitement par le disulfirame. Les mécanismes potentiels pour la neurotoxicité disulfirame associée comprennent CNS accumulation anormale de métal de la chélation du cuivre par DDC, conduisant à libérer la formation de radicaux et le stress oxydatif neuronale. En outre, une étude a révélé que le disulfirame et DDC augmentent la libération de glutamate à partir des vésicules synaptiques striato-corticale, à la fois in vitro et chez le rat, ce qui suggère un autre mécanisme possible pour les dommages neuronaux DDC-médiée. [3] D'autres mécanismes impliqués dans les effets cytotoxiques de DDC†™ incluent sa capacité à chélater le nickel, d'interférer avec les groupes sulfhydryle dans le cytochrome P-450 d'enzymes, et d'inhiber l'ALDH ADH et les enzymes. En outre, le DDC inhibe la superoxyde dismutase, altérant ainsi la capacité d'éliminer les radicaux libres. méthémoglobinémie DDC-induite peut également être secondaire à une déficience (consommation) de la réduction de la méthémoglobine glutathion-dépendante. Le disulfure de carbone (CS 2), un autre disulfiram métabolite du métabolisme DDC, a des effets neurotoxiques lorsqu'il est administré directement. L'exposition aiguë au CS 2 provoque l'apparition rapide de maux de tête, de la confusion, des nausées, des hallucinations, délire, convulsions, coma, et potentiellement la mort. CS 2 peut provoquer des crises par interaction avec le pyridoxal-5-phosphate, un co-facteur dans la production de GABA à partir du glutamate, appauvrissant ainsi le taux de GABA dans le cerveau et conduisant à des saisies de benzodiazépine résistant; cela constitue la base d'un important modèle de rat expérimental de l'état de mal épileptique. En plus de ses effets neurotoxiques (neurocomportemental de toxine), CS 2 est hépatotoxiques, inhibe le cytochrome P-450, et est cardiotoxiques. Le mécanisme par lequel la thérapie chronique disulfirame produit hépatotoxicité est mal comprise et peut impliquer l'hypersensibilité ou de réactions immunologiques, en plus des effets cytotoxiques directs de ses métabolites. Épidémiologie Mortalité / Morbidité toxicité Disulfiram a une classification particulière avec un chevauchement important. Le premier type de toxicité est la réaction disulfirame-éthanol classique, connu sous le nom de syndrome de l'acétaldéhyde. En second lieu, le disulfirame a ses propres réactions indésirables aux médicaments associés aigus et chroniques. Enfin, les réactions de disulfirame sont associés à de nombreuses autres substances qui ont un mécanisme d'éthanol comme de la toxicité avec le disulfirame. Disulfiram est habituellement prescrit à une dose initiale de 500 mg / jour pendant 1-2 semaines, suivie d'une dose d'entretien de 125 à 500 mg / j. Une surveillance étroite des effets indésirables est nécessaire. l'utilisation de Disulfiram est associée à des effets indésirables à un taux d'environ 1 par 200-2000 chaque année. Fréquemment rapporté des réactions aversives sont principalement hépatique, neurologique, dermatologique et psychiatrique. Somnolence est l'effet indésirable le plus fréquent et se produit dans jusqu'à 5% des patients. Elle résout généralement au bout de 2 semaines de traitement. D'autres effets secondaires incluent la dyspnée, la transpiration, l'altération du goût, la vasodilatation, l'impuissance, l'amblyopie, des étourdissements, des maux de tête, ataxie, polynévrite, psychose, et l'hypertension. surdosage de disulfiram aiguë est rare. Chez les adultes, les manifestations cliniques après un surdosage aigu sont rares avec des doses inférieures à 3 g. L'ingestion de 10-30 g peut être mortelle. Toxicité chez les enfants ont été signalés après l'ingestion de 2,5 g de disulfirame. Les symptômes du surdosage chez les enfants sont principalement neurologiques. Histoire La réaction disulfirame-éthanol (DER) est la manifestation classique des patients présentant une toxicité disulfirame. Cette réaction se produit après l'ingestion de petites quantités d'éthanol avec l'utilisation concomitante de disulfirame ou disulfiramlike agents. la toxicité du disulfiram peut également se produire en l'absence d'exposition à l'éthanol. Les effets toxiques directs sont considérés à la fois avec l'utilisation chronique et aiguë ingestion massive. niveaux aussi bas que 5-10 mg de sang Ethanol / dL peut précipiter une réaction disulfirame-éthanol; 120-150 mg / dL peut conduire à une perte de conscience. Les patients peuvent éprouver des signes et symptômes DER après l'ingestion d'aliments contenant de l'éthanol, les médicaments et les produits (par exemple, over-the-counter médicaments contre la toux, rince-bouche, produits de nettoyage du visage, extraits de plantes liquides). Certains médicaments courants qui contiennent une concentration d'éthanol supérieure à 5% sont des adultes Tylenol liquide, Benadryl Elixir, Comtrex, Donnatal Elixir, Dramamine liquide, Geritol liquide, NyQuil Liquide, Formule 44 Toux Mélange et Tylenol & Codeine Elixir. En général, la sévérité et la durée de la réaction dépend de la quantité d'éthanol est ingéré, la posologie et la durée du traitement par le disulfirame et la sensibilité individuelle. symptômes DER se produisent habituellement dans les 15-30 minutes d'éthanol ingestion et durent pendant plusieurs heures. effets de pointe se produisent dans les 8-12 heures. DER peut se produire dans les 3 heures d'une dose de disulfirame et jusqu'à 2 semaines après l'interruption du disulfirame. DER Lethal ont été rapportés; cependant, la plupart des cas de DER sont bénins et les patients guérissent sans séquelles graves. Obtenir une histoire spécifique d'organe détaillé pour le diagnostic et la gestion de la toxicité disulfiram appropriée en raison de l'utilisation chronique ou aiguë ingestion massive. neurotoxicité augmente avec la dose et la durée du traitement et comprend les éléments suivants: neuropathie centrale et périphérique sensorimotrice [4] Diffuse axonopathy toxiques Psychosis - stimulation du système limbique par la dopamine Choréoathétose - stimulation ganglion basal par la dopamine Parkinsonisme - Causée par des lésions de faible densité dans les noyaux gris centraux Catatonia - Survient le plus souvent avec une toxicité chronique que la toxicité aiguë Les troubles du mouvement - A partir de la dopamine en excès, un effet excitotoxique améliorée du glutamate et la mort cellulaire médiée par le calcium Toxicité dermatologique - Peaks à environ 2 semaines de traitement; dermatite exfoliative et la dermatite allergique (peut être une allergie au nickel non reconnu) Odeur d'oeuf pourri sur le souffle (métabolites de sulfure), garliclike ou arrière-goût métallique dans la bouche Hypersensibles ou toxiques hépatite - Peaks à environ 2 mois de traitement et a un taux de cas d'environ 1 à 25.000 décès Une étude rétrospective de l'utilisation du disulfirame chez les patients alcooliques traités pour une tuberculose active avec des régimes contenant isoniazide n'a trouvé aucune hépatotoxicité accrue chez les patients prenant à la fois disulfiram et l'isoniazide. Cependant, les conclusions de cette étude sont limitées en raison de la nature rétrospective et la très petite taille de l'échantillon (13 patients) de l'étude. [5] ictère cholestatique Toxicité Ophtalmologique - névrite optique (atrophie) La toxicité hématologique - agranulocytose, éosinophilie, thrombocytopénie et méthémoglobinémie Physique Le syndrome de l'acétaldéhyde peut présenter les conclusions suivantes [6]. Tête, cou et la poitrine rinçage - vasodilatation induite par l'histamine Nausées, vomissements (peut être réfractaire), la diarrhée et des douleurs abdominales Faiblesse, étourdissements, confusion, et l'anxiété Vertigo et ataxie hypotension orthostatique - réaction de rinçage Hypotensive avec extrémités chaudes Palpitations et dysrhythmias cyanose Refractory (par exemple, méthémoglobinémie) Les signes et les symptômes d'un surdosage de disulfiram aiguë chez les adultes et les enfants sont les suivants: Hypotension, tachycardie et dyspnée Douleurs abdominales, nausées, vomissements, et de soufre ou de l'odeur de l'ail sur le souffle Agitation, dysarthrie, chorée, hallucinations, et de la léthargie Coma et convulsions syndrome Parkinsonlike (par exemple, dystonie, tétraparésie spastique) l'hépatite hypersensibles et d'insuffisance hépatique Perte de jalons de développement Causes Les agents qui peuvent produire disulfiramlike réactions avec de l'éthanol sont les suivantes: Les solvants industriels ( "flush de dégraissants") Champignons (par exemple, Coprinus atramentarius [cap inky], claviceps Clitocybe) Les antibiotiques (par exemple, le métronidazole, les sulfamides, certaines céphalosporines, la nitrofurantoïne, chloramphénicol) Pesticides (par exemple, carbamates, monosulfiram [Tetmosol]) Des études de laboratoire Pour la toxicité suspectée disulfirame, les études de laboratoire suivantes devraient être obtenues: des tests de la fonction rénale tests de la fonction hépatique analyse des gaz du sang artériel Des études d'imagerie CT de la tête et / ou IRM études sont utiles pour démontrer l'implication du SNC (par exemple, le ganglion basal ischémie, infarctus) ainsi que dans l'exclusion des autres causes de l'état mental altéré. Autres tests Des études de laboratoire spécifiques ont généralement peu de valeur dans le traitement de la toxicité aiguë. En outre, les résultats ne sont généralement pas disponibles en temps opportun. D'autres études de laboratoire spécifiques à prendre en compte sont les suivants: test de niveau acétaldéhyde (niveau toxique> 5 mg / L) niveau de tetraethylthiuram (niveau de disulfiram) Test Procédures Chez les patients souffrant d'hypotension et / ou tachycardie, un ECG peut aider à l'évaluation des dommages potentiels des organes cibles, ainsi que l'exclusion des autres causes possibles des symptômes du patient. [7] soins préhospitaliers Pour les patients atteints de la réaction possible disulfirame-éthanol, ce qui suit doit être effectué: Fournir de l'oxygène supplémentaire, obtenir l'accès par voie intraveineuse, et placer tous les patients sur un moniteur. Administrer thiamine, le glucose, et la naloxone à des patients ayant un état mental altéré, selon les besoins. Les liquides intraveineux devraient être institués si hypotension, tachycardie, ou vomissements sévères est présent. Les patients atteints de coma ou d'un état mental gravement altéré doivent être intubés pour la protection des voies respiratoires. La fréquence des vomissements secondaire à DER place ces patients à haut risque d'aspiration. Emergency Department Care traitement ED de la réaction disulfirame-éthanol (DER) est principalement favorable. Aucun antidote spécifique a été testé pour l'efficacité dans le traitement de la DER ou disulfirame surdosage aigu, si fomepizole a l'avantage théorique de bloquer le métabolisme de l'éthanol en acétaldéhyde et peut-être un traitement utile chez les patients présentant DER. Les patients ayant un statut ou un coma mental gravement altéré doivent être intubés pour la protection des voies respiratoires. Le risque d'aspiration chez les patients avec DER est élevé. légère sédation avec des benzodiazépines peut être utile dans le patient agité, et les benzodiazépines peut être utilisé pour traiter les crises. Cependant, la sédation des patients atteints de vomissements incoercibles augmente le risque d'aspiration et de ses séquelles et doit être abordée avec prudence. Benzodiazépines ont également le potentiel d'exacerber l'hypotension. En cas de vomissements incoercibles, l'utilisation de phénothiazine doit être considéré avec prudence, car leur effet alpha-bloquant peut aggraver ou provoquer une hypotension. Métoclopramide, ondansétron ou le granisétron sont considérés comme les antiémétiques de choix dans ces cas. Les liquides intraveineux devraient être donnés aux patients souffrant d'une DER pour remplacer les pertes de volume de vomissements et troisième espacement de fluide intravasculaire. fluides et vasopressors intraveineuses sont indiquées pour soutenir la pression artérielle et de traiter les patients qui sont en état de choc. Les procédures de décontamination ne sont pas susceptibles d'être bénéfiques une fois que la réaction commence. Considérons la vidange gastrique seulement dans le milieu hospitalier avec les cas d'ingestion massive d'éthanol dans lequel un brevet et protégeant les voies respiratoires peuvent être maintenues. Induire emesis avec du sirop d'ipéca est pas recommandé. sirop Ipecac contient de l'éthanol, ce qui pourrait précipiter DER. Vomissements peut retarder l'administration de charbon activé, aggraver les nausées et les vomissements associés à la toxicité du disulfiram, et d'augmenter la probabilité d'une aspiration pulmonaire si des convulsions et le coma se produisent soudainement. En disulfiram surdosage aigu, envisager l'utilisation de charbon actif, si disponible et si le patient est alerte et capable de boire en toute sécurité. L'utilisation de doses multiples du charbon actif (MDAC) peut être bénéfique. charbon multiple de dose activée peut augmenter le taux d'élimination de disulfiram et de ses métabolites qui subissent une recirculation entérohépatique. Le charbon actif est pas indiqué pour syndromes disulfiramlike, et il n'a pas été indiqué pour le traitement de la DER. Le risque-bénéfice de l'administration de charbon à un patient présentant un état mental altéré et une forte probabilité de vomissements et d'aspiration potentiel doit être soigneusement pesé. En DER sévère, l'hémodialyse peut être indiquée pour améliorer l'élimination de l'éthanol et l'acétaldéhyde. Ni l'hémodialyse ni hemoperfusion a été bénéfique pour le traitement de disulfiram surdosage aigu. Certains auteurs ont suggéré que fomépizole (Antizol) peut être bénéfique dans les cas de DER sévère. Fomepizole est un puissant inhibiteur de l'alcool déshydrogénase qui peut limiter le métabolisme de l'éthanol par cette enzyme et ainsi empêcher l'accumulation d'acétaldéhyde. Aucune étude n'a examiné l'utilité de fomépizole dans ce contexte; cependant, un avantage théorique existe chez les patients prenant du disulfirame qui se présentent avec DER après une grande ingestion d'éthanol. consultations Consulter le centre anti-poison local ou un toxicologue médical. médicaments Résumé Les objectifs de la pharmacothérapie sont de réduire la morbidité et de prévenir les complications. Le charbon activé (Liqui-Char) Contexte clinique: В plus utile si administré dans les 90 min d'ingestion. Des doses répétées peuvent être utilisées, en particulier avec l'ingestion d'agents à libération prolongée. études sur les résultats limités existent, en particulier lorsque l'administration est plus de 1 h postingestion. L'administration de charbon par lui-même (en solution aqueuse), par opposition à la coadministration avec un cathartique, est en train de devenir la norme de pratique actuelle. Ceci est parce que les études ne démontrent pas bénéficier de cathartiques, et, alors que la plupart des médicaments et des toxines sont absorbés dans les 30-90 min, laxatifs prennent des heures à travailler. mouvements de fluides et d'électrolytes dangereuses se sont produits lorsque cathartiques sont utilisés chez les petits enfants. Lorsque la dose ingérée est connu, le charbon peut être administré à 10 fois ingéré dose d'agent, sur 1 ou 2 doses. Résumé de la classe Ces agents sont utilisés de manière empirique afin de minimiser l'absorption systémique de la toxine. Noradrénaline (Levophed) Contexte clinique: В Utilisé dans une hypotension prolongée après le remplacement adéquat fluide volume. Stimule récepteurs beta1- et alpha-adrénergiques, qui, à son tour, augmente la contractilité du muscle cardiaque, la fréquence cardiaque et la vasoconstriction. Par conséquent, la pression artérielle systémique et l'augmentation du débit sanguin coronaire. Après avoir obtenu une réponse, régler le débit d'écoulement et maintenir à une basse pression normale du sang (par exemple, 80-100 mm Hg systolique), suffisante pour perfuser les organes vitaux. Résumé de la classe Traiter les patients avec hypotenseurs IV cristalloïdes (par exemple, 0,9 NS ou LR). Si presseurs sont indiqués, la noradrénaline (Levophed) est DOC (plus de dopamine) en raison de l'épuisement des catécholamines. Diphenhydramine (Benadryl) Contexte clinique: bloqueur В H1-récepteur avec antiparkinsoniens, antiémétique, et la réponse anticholinergique. Utilisé pour le soulagement des symptômes causés par l'histamine libérée en réponse à des allergènes. Cimétidine (Tagamet) Contexte clinique: В H2 antagoniste qui, lorsqu'il est combiné avec un type H1, peut être utile pour le traitement des démangeaisons et des bouffées de chaleur dans l'anaphylaxie, prurit, urticaire et la dermatite de contact qui ne répondent pas aux seuls antagonistes H1. Utilisez en plus des antihistaminiques H1. Ranitidine (Zantac) Contexte clinique: В antagoniste H2 qui, lorsqu'il est combiné avec un type H1, peut être utile dans le traitement des réactions allergiques qui ne répondent pas aux seuls antagonistes de H1. Résumé de la classe Antihistamine améliore la réponse de rinçage en DER. Diphenhydramine (bloqueur H1) et la cimétidine ou ranitidine (bloqueurs H2) peut être bénéfique. Les AINS (par exemple, Toradol) peut améliorer la réponse de rinçage en bloquant la synthèse des prostaglandines. Ketorolac (Toradol) Contexte clinique: В inhibe la synthèse de la prostaglandine en diminuant l'activité de la cyclooxygénase, ce qui entraîne une diminution de la formation de précurseurs de Prostaglandines. Pyridoxine (Nestrex) Contexte clinique: В Utilisé dans le traitement des crises de pyridoxine-dépendante. Impliqué dans la synthèse de GABA au sein du système nerveux central. Résumé de la classe Les AINS peuvent bénéficier de la réduction de la gravité de la réaction de rinçage. Pyridoxine (vitamine B-6) peut être utile chez les patients qui démontrent une preuve de toxicité neurologique ou de crises indécelables. Métoclopramide (Reglan) Contexte clinique:  Un agent promotility qui augmente les contractions gastriques, détend le sphincter pylorique et le bulbe duodénal, et augmente le péristaltisme dans le duodénum et le jéjunum. mécanisme exact est inconnu, mais le métoclopramide peut augmenter la vidange gastrique et diminuer le temps de transit intestinal en sensibilisant les tissus aux effets de l'acétylcholine. A peu ou pas d'effet sur l'estomac, des voies biliaires, ou les sécrétions pancréatiques, ou du côlon ou de la vésicule biliaire motilité. Ondansetron (Zofran) Contexte clinique: antagoniste sélectif В des récepteurs sérotoninergiques 5HT3 généralement utilisé pour contrôler les nausées et les vomissements associés à la chimiothérapie et postopératoire. mécanisme d'action précis ne sont pas connus; cependant, l'ondansétron est pensé pour bloquer soit la stimulation vagale de la libération de sérotonine dans la zone chémoréceptrice centrale du postrema de la zone, ou un réflexe de vomissement vagale médiée causée par la libération de la sérotonine de entérochromaffines cellules de l'intestin grêle et la stimulation des récepteurs 5HT3 périphériques, ou les deux . Granisétron (Kytril) Contexte clinique:  Une antinauséeux et antiémétique disponible en formes PO et IV pour une utilisation dans postopératoire sévère et la chimiothérapie / radiothérapie nausées induites par la thérapie. Granisétron est un antagoniste sélectif des récepteurs de la sérotonine 5HT3. mécanisme d'action précis non connu; cependant, pensé pour bloquer soit la stimulation vagale de la libération de sérotonine dans la zone centrale chémoréceptrice de la zone postrema, ou un réflexe de vomissement vagale médiée causée par la libération de la sérotonine de entérochromaffines cellules de l'intestin grêle et la stimulation des récepteurs 5HT3 périphériques. Résumé de la classe Ces agents sont utiles dans les cas de vomissements pour atténuer les symptômes et d'éviter l'épuisement de volume. En outre les soins aux patients hospitalisés Surveiller tous les patients avec DER ou disulfirame surdosage aigu pour un minimum de 8-12 heures, même si elles manquent de signes ou de symptômes de toxicité significative. Admettez patients aux soins intensifs si elles démontrent des signes et des symptômes de toxicité significative. En outre les soins ambulatoires Prompt soins de suivi avec le médecin responsable primaire pour le traitement de l'alcoolisme du patient des soins doit être organisé pour tous les patients présentant une DER ou de toxicité disulfirame avant rejet. Les patients souffrant d'alcoolisme qui sont traités avec disulfirame doivent porter un bracelet d'alerte médecin indiquant son utilisation. Reportez-vous patients souffrant d'alcoolisme à un centre de désintoxication alcoolique et leur conseiller de ne pas boire de l'alcool ou de consommer un médicament ou d'un produit contenant de l'alcool pendant au moins 2 semaines après la dernière dose de disulfirame. Un psychiatre doit évaluer tous les patients traités pour un surdosage avant rejet. Auteur Samara Soghoian, MD, MA, professeur adjoint de clinique de médecine d'urgence, New York University School of Medicine, Bellevue Hospital Center Divulgation: Rien à divulguer. Coauteur (s) JosГ © Eric DГaz-AlcalГЎ, MD, FAAEM ,, Personnel Consulting en service de médecine, Division de médecine d'urgence / toxicologie médicale, Anciens Combattants système de santé des Caraïbes; Directeur médical, Puerto Rico Poison Control Center, San Juan, Porto Rico Divulgation: Rien à divulguer. Sage W Wiener, MD, professeur adjoint, Département de médecine d'urgence, Université d'État de New York Downstate Medical Center; Directeur adjoint de la toxicologie médicale, Département de médecine d'urgence, Kings County Hospital Center Divulgation: Rien à divulguer. Editeurs spéTadalafilés David C Lee, MD, directeur de la recherche, Département de médecine d'urgence, professeur agrégé, North Shore University Hospital et New York University Medical School Divulgation: Rien à divulguer. Les hôpitaux de John T Vandevoort, PharmD, directeur régional de la pharmacie, du Sacré-Cœur et de St Joseph Divulgation: Rien à divulguer. John G Benitez, MD, MPH, professeur agrégé, Département de médecine, toxicologie médicale, Vanderbilt University Medical Center; Directeur Général, Centre Tennessee Poison Divulgation: Rien à divulguer. John D Halamka, MD, MS, professeur agrégé de médecine, Harvard Medical School, Beth Israel Deaconess Medical Center; Chief Information Officer, CareGroup Healthcare System et Harvard Medical School; Médecin traitant, Division de médecine d'urgence, Beth Israel Deaconess Medical Center Divulgation: Rien à divulguer. Rédacteur en chef Asim Tarabar, MD, professeur adjoint, Directeur, toxicologie médicale, Département de médecine d'urgence, École de médecine de l'Université de Yale; Personnel Consulting, Département de médecine d'urgence, Yale-New Haven Hospital Divulgation: Rien à divulguer. Les références Baker JR, Jatlow P, McCance-Katz EF. effets Disulfiram sur les réponses à l'administration de la cocaïne par voie intraveineuse. Drug Alcohol Depend. 16 mars 2007; 87 (2-3): 202-9. 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